A.ご回答内容

■高額療養費の受領にかかる委任について
　高額療養費とは、医療を受けることにより高額な医療費が発生した場合に、その負担を軽減する意味で健康保険組合、国民健康保険又は共済組合などから受け取ることができるお金です。
　しかしながら、名古屋市の医療費助成制度をご利用いただいている場合、医療費の負担は名古屋市が負うこととなります。本市が負担しました医療費について高額療養費が被保険者に支払われた場合は、本市にお返しいただくこととなります。
　このような手間を省くため、本市と健康保険の間で直接、高額療養費のやり取りをさせていただくことについて、対象のみなさまに委任をお願いしているところですので、ご理解とご協力をお願いします。

≪高額療養費支給申請書の記入方法≫
■申請書の記入及び確認については以下のとおりにお願いします。
○被保険者氏名・委任状氏名
　被保険者指名、委任状氏名それぞれに、被保険者の方（お勤めの方）のお名前をご記入のうえ、押印をお願いします。
○事業所名称・所在地
　所定の欄に、お勤め先及びその所在地をご記入お願いします。
○受診者の続柄
　被保険者の方から見た、受診者の方の続柄をご記入ください。
○記号・番号
　名古屋市の医療費助成制度の申請をいただいた時点のものが印字されていますので、変更がないかご確認ください。
　場合によっては申請書の様式など変更を要する場合がありますので、健康福祉局医療福祉課福祉医療担当までご連絡をお願いします。
○傷病名　
　療養を受けた病院・診療所に記載されている医療機関にかかる理由となりました原因を「病気」又は、「ケガ」のいずれかで記入して下さい。
○病院等で療養を受けた期間
　何年何月までは印字されていますので、その月中の療養の期間をご記入ください。なお、月をまたいで療養を受けている場合も、その月中のみの療養を受けた期間となりますので、月1日または月末日までとしてください。なお、調べないと記入できないような場合には空欄にしてください。

≪承諾書について≫
■所得に関する証明書にかかる承諾書について
　高額療養費支給額の決定には、被保険者の方の所得を把握することが必要となります。
　具体的には、市町村が発行する市民税に関する証明で把握をするのですが、これは個人情報に当たりますので、市民税に関する証明書を名古屋市が取得すること及び健康保険組合又は共済組合へ送付させていただくことに承諾いただくことが必要となりますので、「承諾書」を送付しております。
　なお、確認する所得の年度は、8月～翌年7月までの診療にかかる高額療養費を決定するにあたり、8月時点から見て前年1年間の所得となります。

≪申請の回数≫
■高額療養費は、月の1日から末日までにかかった医療費を元に被保険者に返還する額が算定されます。その支給を受けるに当たっては、高額療養費の支給を受けられる月ごとに申請することが必要となります。お手数をかけますが、高額療養費の受領委任につき、ご理解とご協力をお願いします。

≪問合せ先≫
健康福祉局医療福祉課福祉医療担当　（電話052-972-2574）